AMBLIOPIA E ESTRABISMO O TABU

CORREÇÃO DA VISÃO, EXAME DE VISTA.
QUAL O PROFISSIONAL MAIS ADEQUADO?
TODOS SÃO IGUAIS?

São dúvidas frequentes da população e às vezes das próprias Casas de Óptica. Principalmente quando se fala em exames da visão e, sobretudo quando ficam dúvidas se a correção que o profissional indica é a mais adequada para cada caso.
Segundo escreveu Vergara*, em "Estrabismo e olho preguiço, Mitos, Lendas e Verdades", Editora Rona Vision, 2014, atualmente pode-se responder com segurança a muitas perguntas e dúvidas sobre várias situações. Principalmente pela evolução dos conhecimentos e de novas técnicas conquistadas através de estudos e pesquisas avançadas que já podem ser encontradas em muitos países, inclusive no Brasil. Assim como na ambliopia e os nos desvios que vem sendo abordados como deficiências que apresentam possibilidade de correção sem os incômodos oclusores ou as complicadas cirurgias.

As perguntas formuladas à Pilar Vergara, em virtude de sua grande experiência e do avanço conquistado nesta área, esclarecem e evidenciam que novas técnicas podem e estão sendo aplicadas com sucesso em casos onde antes eram utilizadas somente a oclusão e cirurgia.

1. A qual profissional devo me dirigir para uma avaliação da visão do meu filho?

Com certeza é uma dúvida que deixa grande parte dos pais inseguros no momento em que o filho apresenta alguma queixa da visão. Ou quando a escola envia aos pais uma recomendação para que seja feita exame de vista no aluno por orientação de professores. Pilar Vergara respondeu da seguinte maneira.

R.: O melhor é dirigir-se a um especialista em Optometria Pediátrica, com conhecimentos tanto da visão binocular infantil, como do desenvolvimento da visão em crianças. Preferencialmente um profissional que tenha especialidade em Optometria Comportamental e Terapia Visual.

2. Qual a diferença entre um optometrista e um oftalmologista?

É outra dúvida que a cada dia, mais as pessoas procuram uma explicação. Pilar Vergara escreveu com propriedade.

R.: Existem dois tipos de profissionais, claramente diferenciados, que se ocupam da visão: de um lado, os óptico-optometristas e do outro, os oftalmologistas. Existe uma grande variedade entre estes profissionais, segundo sua habilidade e experiência no tratamento dos diferentes problemas, especialmente nas crianças.

*  O Oftalmologista é um médico especializado em doenças dos olhos que também realiza refração e prescreve lentes. Sua especialidade é receitar medicamentos para tratar doenças oculares e efetuar intervenções cirúrgicas.
*  Óptico optometrista é o profissional da Área da Saúde que se dedica ao estudo e tratamento das disfunções da visão, assim como compensar os erros de refração mediante métodos não invasivos, prescrevendo lentes em óculos ou de contato.
*   Optometrista Comportamental se dedica ao estudo e tratamento de diferentes transtornos da visão utilizando lentes em óculos, de contato, lentes filtrantes e técnicas que envolvem Terapia Sintônica e Terapia Visual. Os problemas que tratam estão envolvidos com transtornos do desenvolvimento, percepção visual, dificuldade de aprendizado relacionados com a visão, estrabismo e ambliopia. Estes profissionais também são conhecidos comooptometristas do desenvolvimentooptometristas neurocognitivos e optometristas de reabilitação.

3. Caso eu tenha um olho amblíope por uma patologia, existe algo que se possa fazer?

A situação provoca perguntas frequentes nos consultórios: Já existe tratamento para ambliopia? As ambliopias podem ser revertidas?

Vergara respondeu em seu livro.

R.: Conforme descrito anteriormente, a ambliopia orgânica, ou seja, aquelas provocadas por patologia, não são totalmente recuperáveis, em vista da existência de dano na estrutura do olho. Contudo, com a Terapia Visual e Terapia Sintônica, com frequencia pode-se ajudar o paciente na tentativa de conquistar a máxima performance do resto de visão que o paciente ainda possui, além de, na medida do possível, reabilitar cada uma das suas habilidades visuais. Quando existem sintomas, estes podem ser reduzidos e mesmo eliminados potencializando o resíduo visual para melhorar a qualidade de vida do paciente.

4. No caso de necessidade de cirurgia do estrabismo do meu filho, ele irá recuperar a binocularidade?

A dúvida foi respondida da seguinte maneira por Vergara:

R.: Não existe garantia de que a cirurgia consiga recuperar a binocularidade. Esta propriedade, assim como a estereopsia são habilidades que se aprende e se desenvolve através do aprendizado e da experiência.

5. A cirurgia para correção de estrabismo é uma operação com garantia?

Segue a resposta de Vergara, apresentada através de sua vasta experiência clínica em casos resolvidos com as técnicas inovadoras e após vários estudos sobre a questão.

R.: Na verdade esta pergunta deveria ser direcionada a um oftalmologista. Em minha opinião, em qualquer cirurgia, seja qual for, é preciso estar o mais inteirado possível dos problemas que podem ocorrer antes e depois da operação. Não esquecendo que a cirurgia de estrabismo é realizada com anestesia geral e conforme revisão anterior existe recentes estudos que mostram efeitos secundários potenciais verificados por anestesia em crianças. Estes efeitos podem ser observados mais tarde na vida da criança onde podem ser incluídos problemas de aprendizado, dificuldade com a linguagem tanto de expressão como de recepção e déficit cognitivo. Existem outras consequências potenciais revisados no livro.

6. Se a oclusão não é o melhor nem o tratamento mais efetivo, porque é o mais usado?

Vergara é contundente na sua afirmativa, respondendo que:

R.: Conforme já comentei em várias ocasiões na minha literatura, o procedimento oclusivo começou a ser utilizado pela primeira vez no século XVIII. Uma vez o hábito instalado e consagrado, não é fácil que uma pessoa apresente mudanças. Foi necessário décadas para que a ideia da plasticidade neurofuncional em adultos fosse aceita. Muitos homens e mulheres dedicaram suas vidas na defesa destas ideias que pareciam inverossímeis a primeira vista, mas que agora tem sido mostrado de forma objetiva e científica. As mudanças acontecem de forma lenta e muitas vezes depois de superar grande resistência.

O objetivo deste livro é colocar tudo o que for possível de minha parte para contribuir na difusão destes conhecimentos e ter um veículo para compartilhar com vocês. Devemos descartar os tratamentos obsoletos colocando em seu lugar métodos atualizados. Devemos superar os velhos paradigmas visto que não podem sobreviver, assim como a limitação da idade para tratamentos neurofuncionais ou ainda que a oclusão seja o único e efetivo tratamento para a ambliopia.

7. Pode ser conseguido que todos os olhos com ambliopia se recuperem ou existe algum limite de idade ou de outro tipo?

Vejamos o que escreveu Vergara.

R.: Cada paciente é diferente, portanto, cada caso deve ser visto de forma individual. Contudo, a idade não é o problema, ainda que seja melhor iniciar o tratamento quanto mais cedo possível porque aumentam as possibilidades de uma recuperação completa. Não existindo patologia no olho e na via visual, deveria ocorrer a recuperação de forma total ou parcial, visto ser um problema funcional sendo a redução da acuidade visual um transtorno neurofuncional.

8. É verdade que crianças não podem usar lentes de contato?

Vergara: Não, isto é outro mito. Não existe nenhum trabalho que comprove esta afirmação. Além do que existem milhares de crianças que usam lentes de contato com muito êxito. Em muitos tratamentos de ambliopia, a lente de contato é o procedimento básico. Sem as lentes de contato, muitas vezes todos os demais fracassam.

9. Onde posso encontrar um profissional que faça Terapia Visual?

Vergara: O melhor é procurar um Optometrista Comportamental, mesmo que tenha que viajar para encontrar um com esta qualificação. Os optometristas comportamentais não são muitos, tanto na Espanha como em todo o mundo, devido aos profundos estudos requeridos que são extremamente específicos.

10. Após ter sido operado várias vezes de estrabismo, isto afeta o prognóstico em aderir a Terapia Visual? Poderia recuperar a binocularidade e ver em 3D?

Vergara: Realmente, o prognóstico é pior, visto que os olhos não estarão mais em seu estado natural. Nesta situação não se pode afirmar como se encontram as conexões neurais que os músculos tiveram que fazer para se adaptar ao pós-cirúrgico ou se existem aderências. Às vezes aparecem desvios diferentes daqueles que o paciente tinha antes da operação. Sem dúvida a Terapia Visual Optométrica Comportamental pode tratar estes tipos de casos com êxito. Sem ir muito longe temos o caso da Sra. Susan Barry que após ser operada três vezes, finalmente recuperou a binocularidade e a estereopsia aos 48 anos de idade.

11. Para quem não possui binocularidade ótima, isto pode afetar a prática esportiva?

Vergara: Com certeza, embora dependa do esporte. Naqueles onde é utilizada uma bola, por exemplo, o rendimento fica muito prejudicado. Desta forma no basquete, vôlei, beisebol, ginástica rítmica e em outros, é necessário seguir com precisão a bola, calcular a velocidade e a distância, coordenar olho/mão e ter desempenho nas três dimensões do espaço. Por outro lado, no futebol é importante a percepção de uma visão global do jogo, minimizar o tempo de reação, controlar o que acontece na periferia e no centro ao mesmo tempo. Não significa dizer que não se pode praticar esportes sem boas habilidades visuais. Contudo quando estas faltam, fica observável que o potencial não tem o máximo rendimento atlético. A visão, estando bem, ajuda muito, mas se não está, chega a provocar séria interferência.

12. Pode ser avaliada a binocularidade de um bebê?

Vergara: Sim a visão de um bebê pode ser avaliada quase como em um adulto, desde que as provas estejam adaptadas para tomadas de forma objetiva e não subjetiva. Contudo, é muito importante que estas avaliações sejam realizadas por especialista em crianças, porque nem as provas são as mesmas que as executadas em adultos, tampouco a forma de tratar o paciente e os resultados esperados serão iguais. Por isto, quando um pai escuta de um profissional que a avaliação da visão do seu filho não pode ser feita porque ele ainda não sabe ler, é chegado o momento de procurar outro profissional.

13. Por que em alguns tratamentos com oclusão a acuidade visual melhora e quando é retirado o oclusor volta a piorar?

Vergara: O efeito ioiô é bastante habitual quando realizado somente com a oclusão. Ao colocar o oclusor é como se tirássemos, da casa de irmãos gêmeos, o mais eficiente. O outro, embora preguiçoso, não encontraria dificuldade para se comunicar com sua mãe, (o córtex visual). Por isto, a acuidade melhora no olho amblíope quando se oclui o olho sadio. Mas quando o oclusor é retirado, o dominante "volta de novo" a "calar a boca" do olho mais fraco, não o deixando falar, no caso, prejudicando sua performance visual, produzindo o que tecnicamente chamamos desupressão. A única maneira de romper este círculo é utilizando outro tratamento que elimine a rivalidade e promova a binocularidade conforme pode ser visto no livro, quando são utilizadas técnicas, primeiro de anti-supressão e de depois de fusão.

14. E o mesmo não acontece com Terapia Visual?

Vergara: Quando realizada corretamente são feitas novas conexões neurológicas obtendo-se respostas de binocularidade e estereopsia e não se perdendo a acuidade visual conquistada. Existem estudos que mostram estes resultados em pacientes que após haver concluído a terapia e continuam com o seguimento por um prazo hábil.

15. O aprendizado pode ficar afetado em portador de ambliopia ou estrabismo?

Vergara: Com certeza. Contudo em casos onde a criança não apresenta comprometimento, ocorreu o que chamamos de uma boa adaptação sensorial e o sistema visual consegue um bom funcionamento. Sem dúvida, em muitas ocasiões, a rivalidade entre os dois olhos provocam vários transtornos especialmente na hora de aprender a ler e escrever. Por isto, embora a criança apresente boa capacidade intelectual, se o sistema visual interfere, o aprendizado pode ser afetado. Mesmo a atenção pode estar comprometida, visto que o esforço que precisa para realizar suas tarefas é desgastante: às vezes vê duplo, em outras, como em estrábicos, pula palavras ou não entende o que lê. Em ocasiões as letras tremem ou vê colorido e assim um longo etecetera de sintomas que fazem do aprendizado um verdadeiro calvário.

16. Mas se não usa o olho "preguiçoso" por que ocorrem estes sintomas?

Vergara: Conforme temos explicado, trata-se de um problema da binocularidade. Significa que entre os dois olhos um deles tem sua agudeza visual debilitada. Isto identifica olhos com "problemas" de aprendizado porque ao não utilizar um olho, que está debilitado, embora o outro tenha boa acuidade visual, a situação não garante que outras habilidades visuais se desenvolvam adequadamente. 

17.Quanto tempo demora um programa de Terapia Visual em caso de ambliopia não estrábica? E em caso de estrabismo?

Vergara: Varia de um optometrista a outro e de um paciente a outro, mas em linhas gerais pode durar entre nove meses a um ano para a ambliopia e um ano e meio para o estrabismo. Com certeza são tempos orientativos visto que sempre dependerá de cada caso, da concordância, da motivação, do que for trabalhado em casa etc.

Os resultados aparecem muito antes deste prazo, mas é necessário automatizar os procedimentos dentro do possível para que exista um aprendizado real que não se perca ao parar o tratamento. Por isto se leva mais tempo, por se tratar de uma recuperação neurológica, não muscular. São tratamentos que requerem sacrifício, mas os resultados valem a pena.

*Estrabismo Y Ojo Vago
Mitos, Leyendas e Verdades.
O modelo de tratamento mais avançado e efetivo no século XXI
*Pilar Vergara Giménez
Optometrista - Universidade Complutense de Madrid e Universidade de Granada
Master de Optometria e Terapia Visual - Centro de Optometria Internacional.
Professora de Terapia Visual e Optometria Comportamental.

Tradução e adaptação
Professor Vilmario Antonio Guitel
Técnico em Óptica - SENAC SP
Bacharel em Optometria - UNC - Canoinhas SC
Pós Graduação Alta Optometria - UNC
Pós Graduação Magistério do Curso Superior - UNC
Especialista em Optometria Sintônica - Instituto Thea

Optometria Comportamental - Instituto Thea